Fijación mínima invasiva como tratamiento alternativo en fracturas seleccionadas de rotula.

Published Post 04/19/2019, 23:23 PM Dr. Buendía Saavedra Luis Alberto, Dr. Guillermo Redondo Aquino, Dr. Matus Jiménez Juan, Dr.Martínez Arredondo Hilario

Resumen: Sabiendo que existe poca experiencia del tema y tipo de cirugía, sobre la osteosíntesis de rotula de forma mínima invasiva, así como las indicaciones precisas para la realización de esta técnica sin afectar los estándares de una fractura articular, se realiza un estudio cuasiexperimental previo ejercicio clínico en espécimen de cadáver y aplicándolo clínicamente en el HG La villa en un periodo de marzo a junio donde se captaron dos casos con fractura de rotula con trazo transverso con desplazamiento de 3mm a 8mm demostrando la viabilidad de la técnica quirúrgica mínima invasiva sustentada; y lo reportado en la literatura, obteniendo los estándares internacionales clínicos y funcionales. Aplicando como indicación quirúrgica el criterio morfológico el tipo de trazo y grado desplazamiento de la fractura cerrada de rotula. Escala de dolor EVA: 0

Introducción: La reducción abierta y fijación interna aplicando una banda de tensión, con diversas configuraciones sigue siendo el estándar de oro. (1,2,3,4) La cirugía percutánea es una opción terapéutica que ha demostrado mejores resultados respecto al dolor postquirurgico, disminución del tiempo quirúrgico, mejorando la puntuación funcional a 2 años, disminuyendo las complicaciones inherentes a la cirugía. (5) Si a esto se le agrega visión directa vía artroscopica se han logrado aun mejores resultados en la reducción anatómica de rotulas con trazos simples seleccionados, no conminuidos y desplazamiento menor a 8mm. (6,7) El mejor resultado biomecanico y clínico sobre la configuración de la banda de tensión se obtiene al adosar el alambre al hueso y proteger el tendón de materiales lesivos. (7) Respetar la circulación anterior de la rotula y del polo inferior es de importancia para favorecer a la pronta consolidación de la fractura disminuyendo el riesgo de necrosis isquémica. (8)

El avance de las técnicas quirúrgicas se encaminan a la reparación del daño, con la mínima intervención posible y con adecuados resultados biomecánicos o superiores. La posibilidad de la realización de técnicas mínimamente invasivas en casos seleccionados de fractura de rotula debe ser un estímulo para adiestrarse en estas técnicas al ofrecer un beneficio mayor al paciente disminuyendo la tasa de infección, dehiscencia de herida, no unión, con los mismos estándares en este tipo de cirugía; todavía en México no contamos con morbilidad de los tratamientos para este padecimiento por lo que también se desconoce la frecuencia lado y tipo de fracturas de rotula en nuestro país.

Material y métodos: puesto que no se tiene amplia experiencia para la realización de cirugías percutáneas de rotulas; se realizaron procedimientos mínimamente invasivos en 5 rodillas de espécimen de cadáver humano, con en fractura de rotula con trazos simple desplazado menor a 8mm. (I) bajo la misma técnica se pinza percutáneamente con pinza de reducción tipo campo; se drena hematoma por portal supero lateral 5mm (simulado); se toman controles con fluoroscopio AP y Lateral (simulado; se visualiza directamente la articulación posterior al cerclado), (II)se procede a colocación de clavos de kirchner 2mm con guía pasa clavos y (III) se inicia alambrado con guía pasa alambre, (IV)se doblan en bastón clavos de kirchner; (V) se traccionan caudalmente y cortan; se toma control fluoroscopico final (se visualiza directamente en el espécimen). (VI)Reducción satisfactoria de la fractura con tiempo quirúrgico promedio 25min. Con los parametros de estabilidad en flexión máxima, escalonamiento menor de 2mm y diastasis menor de 2mm.

Cinco configuraciones posibles de cerclaje descritas.La realizaron 5 osteosíntesis de rotulas de forma mínima invasiva, 2 en el HG La Villa 2 en HG Balbuena y una en HG Xoco; comprendió un periodo de marzo a junio captando casos de rotula con trazo transverso con desplazamiento de 3mm a 8mm Aplicando como indicación quirúrgica el criterio morfológico; tipo de trazo y grado desplazamiento de la fractura cerrada de rotula.

Técnica quirúrgica: En sala de quirófano habitual bajo la misma técnica aséptica se coloca isquemia y se pinza percutáneamente con pinza de reducción tipo campo; toman controles con fluoroscopio AP y Lateral corroborando la reducción, se drena hematoma por portal supero lateral 5mm y lavado quirúrgico con solución salina 9%; se, se procede a colocación de clavos de kirchner 2mm con guía pasa clavos y se inicia alambrado con guía pasa alambre, se doblan en bastón clavos de kirchner; se traccionan caudalmente y cortan; se toma control fluoroscopico final. Tiempo quirúrgico promedio 35min.Resultados. Se logró en todos los casos la reducción anatómica dentro de los parámetros de estabilidad a la flexión máxima, escalonamientos no mayor a 2mm diastasis no mayor de 2mm.

Caso 1: (foto 1) Femenino de 17 años con fractura de bilateral transversa de rotula y desplazamiento de 4mm. a Rotula derecha se redujo y fijo de manera abierta. b Rotula izquierda se redujo y fijo de forma mínima invasiva; ambas con colocación de tirante en “8”. Resultado clínico a las 8 semanas. Evaluación funcional de la International Knee Society (IKS) 100/100 ambas rodillas . WOMAC =1 (evocación del dolor mínimo) no hay diferencia en ambas rodillas.

Foto 1📷Caso 2: (foto 2) Masculino de 62 años con fractura de rotula izquierda, con desplazamiento 4mm, Evaluación funcional por la International Knee Society (IKS) 90/100 izquierda a las 8 semanas. WOMAC =1 (evocación del dolor mínimo) Paciente deambulando con apoyo de bastón desde el segundo día de posoperatorio.

Discusión: La cirugía mínima invasiva en estudios recientes ha demostrado su utilidad en el tratamiento quirúrgico para las fracturas de rotula en casos seleccionados; la presentación de estos casos mediante esta técnica expone un recurso quirúrgico factible, al realizar la reducción de la fractura apoyado por rayos x, e instrumental básico disponible en cualquier hospital de traumatología.

Seguimiento a un año caso 2

RX: se observa consolidación de la rotula grado III a un año de la cirugía.

Se corrobora la viabilidad de la reducción cerrada y fijación interna con tirante dinámico en casos seleccionados de facturas de rotula demostrando un beneficio estético y disminuyendo la desperiostización de la rótula y por tanto riesgos de infección, dehiscencia de herida, retrasó en la consolidación, no unión, sin disminuir la calidad del resultado quirúrgico y biomecánico; considerando los criterios internacionales en dolor y resultado funcional.Es posible agregar visualización artroscópica en el portal lateral inicial si se cuenta con el recurso; garantizando la alineación articular y el resultado funcional.

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