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La condromatosis sinovial es una lesión benigna, poco frecuente, de predominio monoarticular de la membrana sinovial. Afecta a uno de cada 100.000 habitantes. Es 3 veces más frecuente en hombres, su localización principal es en grandes articulaciones: rodilla (70 %), cadera (20 %) y hombro (19 %). Los estudios imagenológicos son imprescindibles para poder realizar su diagnóstico, y la biopsia como diagnóstico definitivo.
Resumen
Se presenta el caso de un paciente de 50 años, comenzó con aumento de volumen y limitación de movimientos a nivel de rodilla derecha a un año de evolución; acude a consulta donde se realiza artrocentesis obteniendo líquido inflamatorio claro y se le indica tratamiento médico, al no mejorar se realiza estudios complementarios. Se presenta el caso porque constituye una entidad poco frecuente, en la que los estudios por imágenes juegan un rol importante para el diagnóstico y su posterior tratamiento artroscópico.
Palabras clave: condromatosis sinovial, diagnóstico por imagen, tratamiento, adulto, hombre, artroscopia de rodilla.
Introducción:
La condromatosis sinovial es una metaplasia idiopática benigna de la membrana sinovial. Afecta a una de cada 100.000 habitantes. Es 3 veces más frecuente en hombres, surge entre 30-50 años y afecta fundamentalmente a grandes articulaciones: rodilla (70%), cadera (20%) y hombro (19%). Su etiología es desconocida, aunque se ha asociado a mutaciones cromosómicas (p21.3 y 12q13) que afectarían a las proteínas.
La condromatosis sinovial, nombre dado por Reichel en el año 1900, cuyas sinonimias son Osteocondromatosis (Henderson 1917) y osteocondrosis (Pontvill 1966), es una patología benigna poco frecuente caracterizada por la formación metaplásica de múltiples nódulos cartilaginosos dentro del tejido conectivo de la membrana sinovial de las articulaciones, vainas tendinosas y bursas.
La condromatosis puede ser primaria o secundaria.
Condromatosis primaria: presencia de múltiples cuerpos redondeados de igual forma y tamaño, con grado variable de calcificación.
Condromatosis secundaria: se asocia de manera general con la presencia de artrosis, pero también con otras patologías que condicionan lesiones a nivel del cartílago (artritis, traumatismos, osteocondritis disecante). Los cuerpos cartilaginosos en general presentan distintos tamaños y son menos numerosos, presentan aspecto reactivo, con anillos concéntricos de crecimiento y calcificaciones en forma de anillos.
Milgram describió 3 estadios: (1) enfermedad intraarticular activa sin cuerpos libres; (2) lesiones transicionales con proliferación sinovial y cuerpos libres; y (3) cuerpos libres sin enfermedad sinovial.
Comienza por pequeñas vellosidades muy numerosas que adoptan una forma al principio sésil, luego pedunculosa, estas mismas se hacen cartilaginosas y pueden desprenderse y flotar dentro de la articulación. En algunos casos los cuerpos liberados a la articulación pueden presentar calcificaciones amorfas e irregulares, a veces seguida por osificación endocondral, pudiendo ser visibles en estudios radiográficos comunes.
Los signos radiográficos son muy característicos si los cuerpos libres están calcificados (osteocondromatosis), siendo difícil su interpretación si son radiotransparentes (condromatosis).
Se le realizó resonancia magnética que reveló derrame articular, tumefacción de las partes blandas y ausencia de señal en las lesiones cartilaginosas. Una muestra de artrocentesis con tinción de papanicolau que no demuestra piógenos, con líquido de característica sinovial normal.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de osteocondromatosis sinovial se realiza sobre la base del examen clínico radiológico,los hallazgos de imagen dependen del grado de osificación que se ha producido. En el caso de pacientes con sospecha de lesión de partes blandas, la ecografía está considerada como la modalidad diagnóstica inicial.
En los estudios ecográficos se puede apreciar una masa heterogénea que contiene focos hiperecoicos que representan los cuerpos condrales, pudiendo presentar sombra posterior, dependiendo del grado de calcificación.
La realización de la radiografía simple es útil, aunque se debe considerar que el 30 % de los casos los nódulos no son vistos cuando no están calcificados.
Las calcificaciones pueden seguir un patrón trabecular o heterogéneo y alcanzar un tamaño variable, de hasta varios centímetros. Los signos radiográficos directos consisten en la presencia de cuerpos extraños intraarticulares calcificados de tamaño variable, frecuentemente numerosos. Los signos indirectos son menos evidentes: erosiones óseas por la hipertrofia sinovial, aumento de la interlínea articular por la interposición de cuerpos extraños o artrosis.
La mejor forma de ver los cuerpos libres intraarticulares es con la realización de tomografía computarizada (TC) ya que detectan, incluso, los nódulos no calcificados, que no son visibles en la radiografía simple.
La TC se utiliza para visualizar la localización precisa de los cuerpos osteocartilaginosos, y de esa forma realizar la planificación operatoria. La TC puede mostrar pequeñas masas en la sinovial, cuya densidad es similar a la del músculo esquelético y permite evidenciar erosiones antes de que resulten aparentes en las placas simples.
La resonancia magnética (RM) confirma el diagnóstico en la mayoría de los casos y permite
evaluar el grado de deterioro articular, detecta la presencia de los nódulos, el aumento del líquido sinovial, la membrana inflamada y la presencia de erosiones óseas.
La RM muestra masas intrarticulares heterogéneas con hiposeñal en T1 e hiperseñal en T2.
La resonancia magnética permite el diagnóstico diferencial con las sinovitis y localiza la presencia
decuerpos extraños desarrollados eventualmente en las bolsas serosas contiguas.
En la RM, los nódulos de cartílago hialino presentan una baja intensidad de señal en las secuencias ponderadas T1 y una alta intensidad de señal en las ponderadas en T2, debido a su elevado contenido acuoso, pero las áreas de calcificación u osificación proporcionan una baja señal en ambas secuencias. En fases avanzadas de la enfermedad, las articulaciones pueden mostrar osteopenia y además cambios degenerativos secundarios. La condromatosis sinovial extraarticular presenta calcificaciones de los nódulos con mayor frecuencia (39 %), que pueden tener cierta ordenación lineal a lo largo de la vaina tendinosa y provocar erosiones corticales en la cuarta parte de los casos.
El tratamiento de la condromatosis sinovial en el hombro consiste en extracción de cuerpos libres (ya sea mediante cirugía abierta o artroscópica) y sinovectomía en las recidivas. La artrografía está indicada ante una sospecha clínica sin cuerpos calcificados, permite una evaluación completa de la articulación y la evacuación completa de los nódulos con una morbilidad mínima y una recuperación funcional precoz.
Los estudios imagenológicos son de vital importancia en el diagnóstico preciso de la osteocondromatosis sinovial, su interpretación, así como la exploración clínica en cuanto anamnesis y examen físico del paciente llevan a la toma de la conducta quirúrgica para la resolución del cuadro presente.
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