CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ATENCIÓN MÉDICA

 

DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE:

1. En base a mi derecho inalienable de elegir a mi médico, aceptó al Dr.Luis Alberto Buendia Saavedra, con cedula profesional 4917113 y cédula de especialista 8070731 como mi Médico , quién está avalado por y debidamente autorizado para ejercer la especialidad de ortopedia por las oficinas de Profesiones de Educación Pública Nacional.

2. Entiendo que mi atención médica recientemente inicia:

Que requiere de TRATAMIENTO (MEDICO Y/O QUIRÚRGICO) por determinar:

3. Enterado de que puede haber RIESGOS durante mi atención medica que aunque poco probables, son posibles, y pueden ser desde leves, tales como: alergia a un medicamento, y efectos adversos derivados de su aplicación así como afectaciones clínicas durante la exploración médica. Hasta severos tales como: inmovilización insuficiente o dolorosa de una extremidad así como úlceras por presión o alteraciones neurovasculares, y los no previstos derivadas de mi atención específica.

4. El BENEFICIO que obtendré con este procedimiento es para intentar mejorar mi estado de salud.

Entiendo también acepto que todo acto médico implica una serie de RIESGOS descritos en la nota de valoración, que pueden deberse a mi estado de salud, alteraciones congénitas o anatómicas que padezca, mis antecedentes de enfermedades, tratamientos actuales y previos o al procedimiento médico o quirúrgico al que he decidido someterme. Enterado que pueden presentarse eventos adversos durante el procedimiento que pongan en riesgo mi vida o daño de algún órgano que pueda derivar en alguna incapacidad, el Médico podrá modificar la técnica del procedimiento o realizar otros procedimientos con el objetivo de preservar mi vida y limitar los daños. (NOM 004 10.1.4 En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica).

5. El médico tratante me ha explicado sobre otras ALTERNATIVAS diagnósticas o terapéuticas que existen tales como: la no intervención clínica o quirúrgica. Y me ha explicado las siguientes ventajas por las que ha elegido este procedimiento entre todas. Me explico claramente, que es de carácter electivo o urgente y he entendido los posibles riesgos y complicaciones de esta atención.

6. Estoy consciente de que puede requerir de tratamientos complementarios que aumenten mi visitas médicas u hospitalarias. con la participación de otros servicios o unidades médicas, con el incremento consecuente de los costos. 

7. Se me ha informado que esta declaración digital está en mi expediente, y puedo revocar en cualquier momento.

8. En virtud de estar aclaradas todas mis dudas, DOY MI CONSENTIMIENTO para que en mi persona o representado, pueda realizar el procedimiento o atención medica con los riesgos inherentes y autorizo al Médico para que de acuerdo a su criterio, cambie el procedimiento intentando con ello resolver cualquier situación que se presente durante el acto anestésico-quirúrgico o de acuerdo a mis condiciones físicas y / o emocionales.

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NEGACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por la presente, NIEGO el consentimiento para que sean practicados en mi o en mi representado el procedimiento y lo que derive de ello, consciente de que he sido informado de las consecuencias posibles como resultado de esta negativa y los datos de alerta que de presentarse requieren de atención médica.

 

Por la presente, REVOCO el consentimiento otorgado en la fecha___________________________ y es mi deseo no proseguir el manejo diagnóstico o terapéutico, que se indica en mi o en mi representado a partir de esta fecha______________. Se me ha informado de los riesgos que esto implica y los datos de alerta que debo vigilar para acudir a recibir atención médica. Relevando de toda responsabilidad al médico y/o Institución, toda vez que he entendido los alcances que conlleva esta revocación.

 

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NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE

Enviaré en formato PDF al correo artroscopia81@gmail.com. Para la validación de esta revocación en mi expediente digital.